토 지 등 급 확 인 서 ※ 굵은 선안은 신청인이 기입하여 주십시오.
신청인			주 소	구 동 번지 호
			성 명						주 민 등 록 번 호
동 명			지 번	지 목		지 적		토 지 등 급							비 고
								년 월 일현재					년 월 일현재
동
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동
동
동
위 사실을 확인합니다. 199 년 월 일 ○ ○ 구 청 장
민원전표(토지등급확인서) 19 . . .												접 수 증 민원명 : 토지등급확인서
신청인	성명				대 장 대조인							접수 번호
												접수 일자
	주소				발 급 자 인
												발 급 예정시간
신청지		동 번지 호
												신 청 인